Contoh Surat Pernyataan CPNS

Berikut ini Contoh Surat Pernyataan CPNS

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                       :  DARMAYA

Tempat, Tgl. Lahir                  : Nusa Penida, 15 Oktober 2018

NIK                                         : 5100000000405000

Pendidikan                              : S1 Matematika

Jabatan yang dilamar              : Guru Kelas Ahli Pertama

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Agama                                     :

Alamat                                    : Sesuakan dengan KTP

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

  1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.
  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMD/BUMN dan Pegawai Swasta.

  1. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

  1. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
  2. Sehat jasmani dan rohani.
  3. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya.
  4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Klungkung Tahun 2018.

 

 

  Nusa Penida, 3 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(I WAYAN DARMAYA)

 

Advertisements

Ada pertanyaan atau komentar?

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s